McKenzie blog

Pan František je poctivý elektrikář, který zná své řemeslo a jen tak ho něco nezaskočí. A i když se někdy svítit nedá, jemu se vždycky nakonec rozsvítí. Jednoho dne se probudil a slyšel podivné zvuky ve svém uchu, jakoby tam někdo ryl maličkou pomalou vrtačkou. Postěžoval si kamarádovi a ten mu doporučil, aby se mu někdo podíval na jeho krční páteř. „Hučí mi v uchu, ne v krku“, odseknul kamarádovi a pomyslel si něco o zbytečných řečech. Po nějaké době se k hučení v uchu přidala bolest ramene. Opět si byl stěžovat a doufal, že mu tentokrát známý doporučí nějaký lék na rameno. Ten se ho zeptal: „A už se někdo podíval na tvoji krční páteř?“ „Co mají všichni s tím krkem, když mě hučí v uchu a bolí rameno?“ překvapeně odpověděl. Druhý den rameno bolelo ještě víc a tak se objednal na fyzioterapii. Tam mu po vyšetření krční páteře ukázali jednoduché cvičení. A tu se jeho problém s vrtačkou v uchu i bolavým ramenem začal zlepšovat, až se časem ztratil úplně. A od té doby František ví, že na veškeré bolesti pomáhá cvičení krční páteře.

Nadešel čas a paní obvodní lékařka naposledy zavřela dveře svojí praxe a odešla domů. Konečně začalo období odpočinku a také vyřizování věcí, které dříve pro samé povinnosti nedokázala stihnout – zasloužený důchod. Jednoho dne přišla do naší ordinace, aby si dala „tu prevenci“. Dřív na to nebyl čas, ale teď už je a také je připravená na to, že bude denně cvičit a dopřeje svému tělu přesně to, co tělo žádá. Vyšetřili jsme ji a s radostí oznámili, že žádnou nám známou poruchu nemá. A tak může cvičit všechno, co chce, může dělat, co ji baví a i v důchodovém věku si může užívat všechno, co má ráda a stále se na to cítí.

Na naše pracoviště přišel jednoho dne bezdomovec. Často si rád přihnul a pak v opojení vyspával v parku na lavičce. Vše by dál probíhalo tak, jak to u takových bezdomovců bývá, ale jeho často ze spaní probouzelo neodbytné brnění v noze. A to ho zneklidňovalo. Při našem vyšetření nebylo shledáno nic, co by směřovalo k některému z našich syndromů. Ve vyšetřovacím spise jsme se zastavili až u otázky: jakou máte matraci a v jaké spíte poloze? Dozvěděli jsme se, že náš pacient spí v poloze, kdy mu noha visí z lavičky ve vnitřní rotaci a je opřena o nárt. Tím si vytváří kompresi a noha pak mravenčí. Snad se po naší instruktáži zadaří tohoto pána nasměrovat tak, aby si příště při uléhání vzpomněl na naši edukaci spaní na lavičce a nevytvářel další diskomfort svému nervovému systému.

Naše kolegyně si stěžovala ¾ roku na intermitentní bolest SI (sakroiliakální kloub). Vyzkoušela všechny techniky, vše bez efektu. Na RTG (rentgenové vyšetření) ji diagnostikovali posun L5 (5. bederní obratel), výhřez ploténky a osteofyty. Lékař jí nabídl obstřik (BE – bez efektu) a doporučil jí smířit se s bolestí, lepší to už vzhledem k výrůstkům nebude. A hlavně žádné záklony! Kolegyně cvičí jógu a tu že si vzít nenechá. Jednou cvičili pozici vítěze a tu její bolesti ustupovaly. Začala cvičit tento cvik několikrát denně a její bolesti časem zmizely J. A tak nezávisle na výsledku zobrazovacích technik se po opakovaných pozicích vítěze cítí jako vítěz a pomalu zapomíná na své bolesti.

V listopadu přišla na SIG paní se zlomeninou 5. metatarsu (nártní kůstka), kterou si způsobila v červenci 2019. Lékaři nohu zasádrovali a doufali, že se bude obstojně hojit. Paní však od samého začátku měla svíravé bolesti v noze, dokonce kvůli nim plakala, ale nikdo na ni nebral zřetel. Po třech týdnech byla sádra alespoň vyměněna za dlahu, ale očekávaný ústup obtíží se nedostavil. Tak dostala na podporu alespoň medikaci (nejdříve Aulin 1-0-1, poté Secatoxin forte 3x20 kapek, Olfen 100mg 1tbl den, Zaldiar 2x2 a Paralen dle bolesti, Asentra 50mg 1 tbl/ den, vitamín D3 a kalcium). Očekávalo se, že vše sroste a bolest ustoupí. Bolest ale neustupovala ani po 2,5 měsících. V té době začala docházet také na fyzioterapii, kde ji prováděli údajně velmi bolestivé masáže nohy, velmi bolestivá cvičení hlezna a i přes doporučení zatěžovat DK pouze na 10% prováděla dřepy u stěny. Ty ji prý bolely tak urputně, že je přestala dělat. Fyzioterapii navštěvovala bez valného úspěchu asi 6 týdnů.

Zlomenina se stále nechtěla hojit, ještě po čtyřech měsících zůstávaly kosti bez srůstu. To se v některých případech opravdu stává, tyto kosti srůstají pomalu a obtížně se hojí.

hůře prokrvené nohy

Z příběhu této paní až mrazí, co všechno si člověk občas musí prožít…

Paní nás kontaktovala asi 4 měsíce od vzniku zlomeniny, v této době stále nosila fixační dlahu. Nyní již měla od lékaře diagnostikovaný Sudeckův syndrom. Vyšetřili jsme ji pohledem a pohmatem, noha již nebyla lesklá, ani oteklá, obě dolní končetiny byly spíše bledé. Paní udávala, že každé ráno po probuzení a také večer po celodenní zátěži mívá nohu mírně zbytnělou a zarudlou. Prováděli jsme McKenzie vyšetření pomocí aktivních a pasivních pohybů, výsledkem byla jednoznačná bolestivost a omezení do DF (přitažení nártu a špičky nohy), PF (napnutí špičky) a inverze (pohyb v kotníku do vnitřní strany). Palpačně nebyla zjištěna žádná zvýšená citlivost v oblasti 5. metatarsu, ačkoli tam dle RTG byla stále patrná zlomenina. Po opakovaném pohybu do PF se veškerá bolest v hleznu uvolnila, paní mohla okamžitě aktivně hýbat kotníkem všemi směry a rovněž byla schopna samostatné bezbolestné chůze bez dlahy. Po nasazení dlahy se jí bolest ale opět vrátila. Z tohoto důvodu od nás dostala doporučení, aby dlahu opravdu přestala používat a bylo jí doporučeno cvičit několikrát denně opakované pasivní protažení do PF. Také získala informaci o nutnosti nošení volné nekompresivní obuvi. Po týdnu cvičení nám sdělila, že se v průběhu dne skutečně cítí výrazně lépe a mohla snížit medikaci o 1 lék proti bolesti. Ranní a večerní vazomotorická instabilita (ovlivňující svalovinu cév) ale stále přetrvávala (viz foto hůře prokrvené nohy). Domluvili jsme se tedy, že bude nadále pokračovat v medikamentózní léčbě dle doporučení lékaře a také bude docházet do barokomory. Své denní aktivity rozloží tak, aby sama zvládla nohu přiměřeně používat (P,NZJ), a nepřetěžovat. Důležité bylo nastavit zátěž tak, aby se bolest k večeru už nezhoršovala. Toto vše paní výborně lépe prokrvené nohy zvládla. Od doby, kdy paní zahájila léčbu svého hlezna dle směrové preference (tj. od 1.11. 2019), se její stav postupně zlepšuje (viz foto lépe prokrvené nohy). Specifické cvičení přineslo paní nejen úlevu, ale i možnost přirozeně chodit s plným zatížením, což podpořilo i hojení její nohy. Paní jsme doporučili lymfodrenáže v místě bydliště (zatím nebyla, dosud nebylo volné místo) a nadále dochází každý týden do barokomory. V novém roce nám pošle nové foto.

lépe prokrvené nohy

Poučení z klíčových bodů této kazuistiky:

1) Respektovat bolest pacienta – pravděpodobně vznikla komprese končetiny v sádře a v důsledku toho došlo ke zpomalení regenerace, navíc se objevila blokáda hlezna.

Sudeckův syndrom může navazovat na jakýkoliv nociceptivní inzult (trauma, operace aj.), dominuje nevysvětlitelná bolest (často v noci!), dále pak edém, změna potivosti, změna barvy kůže. Podstatou poruchy je vznik vazomotorické instability v místě nociceptivního opakovaného podnětu. Ta má za následek lokální hypoxii. Převážně jde o hypoxii hypocirkulační se stagnační převahou, neboť poškození nemyelinizovaných gama vláken vegetativních a senzitivních nervů vede k převaze vazokonstrikce arteriol s následnou hyperémií ze stázy krve při paralýze kapilár…Emmerová M. a kol.: Příspěvek k problematice Sudeckova syndromu. Interní medicína pro praxi,2006;12:526-530.

2) Necvičit pouze nohu, když má pacient navíc blokádu v hleznu. Vždy je možné stav posoudit a až podle vyšetření nastolit vhodnou pohybovou a manuální terapii. Není vhodné cvičit dřepy (a to ani v odlehčení) při zvýšené citlivosti nezhojené tkáně nohy. Navíc současně s blokádou v hlezenním kloubu! Vždyť přeci dřep s blokovaným hleznem je náročný úplně pro každého.

3) Pokud pacientka netoleruje masáž, existují jemnější techniky – lymfodrenáž, hlazení…

4) Opakovaně se ukazuje, že přiměřená zátěž hojení podporuje, zatímco dlouhodobá fixace pak hojení zpomaluje. Je to právě bolestivá fixace, která neumožní tkáním dostatečné prokrvení a pak vzniká Sudeckův nebo kompartment syndrom.

5) A nakonec pozitivní zpráva: ačkoli od počátku hojení probíhal  léčebný proces poněkud neobvykle (a to včetně kontrol, kdy lékařka opakovaně tiskla lateromediálně nohu, aby si ověřila, zda ji ještě bolí – viz. obr. fraktury), vypadá nyní nadějně. Po zahájení terapie první fáze Sudeckova syndromu bezbolestnou fyzioterapií je velmi pravděpodobné, že pacientka neupadne do trvalé invalidity.

Pacientka starší 60ti let přišla pro konzultaci ohledně ventrolistézy L3-5 (tj. posun horního obratle směrem dopředu oproti obratli spodnímu) a v důsledku toho plánované operace (fúze). V anamnéze udala, že má bolestivou iritaci do pravé nohy ke kolenu, která se objevuje hlavně dopoledne při chůzi a stoji. Obtíže má asi 1,5 roku, pro bolest začala kulhat, zároveň vnímá slabost v noze. Z objektivního vyšetření vyplynulo, že paní nemá omezenou flexi (předklon) páteře, naopak extenze se obává a také je do záklonu významně omezena. Její bolest se také objevuje při stoji na pravé noze. Při vyšetření opakovaných pohybů do flexe došlo ke zlepšení schopnosti provést záklon ve stoji a trochu se snížila bolest při stoji na pravé noze.

Situace této pacientky neodpovídala žádnému z McKenzie syndromů, zařadili jsme tento stav do kategorie JINÉ (s pravděpodobností stenózy). Doporučili jsme pacientce cvičit opakovanou flexi vleže a přibližně po třech týdnech byla tato paní schopna chodit bez kulhání, stoj na pravé noze přestal bolet a skončily i její dopolední potíže. Bohužel následovala viróza a týdenní polehávání na lůžku (nejraději lehává na bocích). Její obtíže se opět částečně vrátily a tak zase začala cvičit flexi vleže a obtíže opět ustupovaly. Při další kontrole (17.12.19) jsme při vyšetřování opakovaných pohybů v pravé kyčli zjistili, že se její potíže snižují při přitahování kolene k břichu (což je pro kyčel stejný pohyb jako při flexi bederní páteře vleže) a že většina obtíží pochází od její pravé kyčle. Díky tomu mohla paní operaci prozatím odložit. Uvědomila si, že doma polehávala i dříve a tehdy její potíže spíše narůstaly, než aby ustupovaly. Souhlasila s tím, že ačkoli „diagnóza listézy“ operaci napovídá, byl by tento léčebný zákrok minimálně předčasný, ne-li zbytečný. Situace se ještě vyvíjí, paní zůstává nadále v naší péči, a tak se necháme překvapit, zda odolá lékařskému doporučení páteř operovat či ne. I když dle našich výsledků vyšetření problematika listézy vůbec není zdrojem jejích obtíží…

Na začátku června ke mně do ambulance přichází pan Antonín (66 let), bývalý volejbalista, nyní stále aktivní pán. Poslední 2-3 roky má zhoršující se obtíže obou kolen a také levé kyčle. Bolesti jej velmi omezují, před 2lety zanechal volejbalu, pak i turistiky. Největší obtíže má při chůzi se schodů dolů, ve stoji a při vstávání. Nejvíce ujde 2 km, z důvodu bolestí v oblasti levého kyčelního kloubu kulhá. Byla mu aplikována kyselina hyaluronová do obou kolen s krátkodobým efektem. Na základě RTG a sonografie mu byla doporučena operace levé kyčle na podzim 2019. Jinak se cítí zdráv.

Při vyšetření pohybů levé kyčle má omezený rozsah pohybu do flexe (skrčení) a udává bolest 7/10. Při vyšetření bederní páteře konstatuji výrazné omezení EVS (záklon ve stoji) a LPSN bilat. (posun obou boků do stran). Výsledkem vyšetření opakovaných pohybů je doporučení cvičení EVL (záklon vleže na břiše) a EVS (záklon ve stoji) 10 opakování 6x denně.

Za 12 dní se při kontrolním vyšetření cítí lépe, bolest v kyčli je menší (3/10), obj. má zvýšený rozsah pohybu do flexe v kyčli. Při cvičení cítí bolest v bederní páteři, která po cvičení mizí. Přidáváme progresi sil, doporučuji cvičit EVL s podložením levého stehna 10x a také doporučuji cvičit do záklonu s oporou o stůl či zábradlí a ve stoji se zanožením levé dolní končetiny. Celkem 20 cviků 5-6x denně.

Po měsíci je stav pacienta opět zlepšen, pohyb do EVS (záklonu) ale zůstává omezený. Na základě vyšetření fenoménu centralizace doporučuji cvičit EVL nebo EVS s přetlakem pomocí fixačního pásu 20 cviků 6x denně.

Za další měsíc pravidelného cvičení se stav pana Antonína opět zlepšil, zvládá delší procházku a nekulhá.

Při další kontrole za 3 týdny pacient přiznává, že moc necvičil (dovolená). Stav levého kyčelního kloubu zůstává zlepšený. Nyní přišel čas na vyšetření opakovaných pohybů kolen. Na jeho základě pacient dostává cvičení do extenze (natažení) s přetlakem 15-30 opakování 3x denně. Nadále pokračuje ve cvičení bederní páteře vleže a ve stoji s využitím fixačního pásu 20 opakování, 4x denně.

Po třech týdnech cvičení symetrické i asymetrické EVL (EVS) pacient udává stále zmírňující se bolest v kyčli i obou kolen a konečně se zlepšuje i pohyb do záklonu v bederní páteři. V této době pacient upouští od podstoupení operace endoprotézy levé kyčle.

Po dvou měsících stále pokračuje ve cvičení, všechny pohyby se ve svém rozsahu uvolňují, ale velmi pomalu.

Po půl roce pravidelného cvičení může opět chodit s turisty na výlety, 7 km ujde zcela bez potíží, sjezdové lyžování absolvoval také bez problémů. Potíže mu dělá dlouhodobé sezení, které kompenzuje cvičením a bolest brzy ustupuje. Snaží se vsedě využívat bederní roli, také pravidelně 2-3x denně cvičí 2-3x. Těší se, že si v blízké době zahraje volejbal, ale bojí se skákat. Nabádám ho, aby vyskočil... s obavami vyskočí, a pak znovu a znovu – nic ho nebolí. A tak je podporován: „ Zkuste si zahrát milovaný volejbal, vždyť pohybový aparát je určen k pohybu. A součástí uzdravení je i to, že se vrátíte k aktivitám, které jste dělal rád. Pokud se bolest zase objeví, tak si ve většině případů poradíte podle svých dosavadních zkušeností. Tak hodně úspěchů!“

Naděžda Kocarová Cert.MDT

Online SIG v MDT běží už od jara, ale v prosinci jsem se ho zúčastnila poprvé. Oproti SIG, kdy se scházíme fyzicky, byli dle mého názoru kolegové více aktivní ve vzájemné komunikaci ohledně postupů terapie u pacientů se složitějšími a ne zcela běžnými potížemi.

P. Nováková nás seznámila se zajímavou a neobvyklou kazuistikou 14leté dívky, hrající volejbal 4x týden, o víkendech zápasy. Proč neobvyklou? Protože by běžná bolest v oblasti LS páteře u mladého jedince neměla trvat měsíce a to při nastavené péči u charakteristického derangement klinického obrazu centrální symetrické bolesti typu „kříže“, včetně agravačních faktorů sedu, předklonu, vstávání ze sedu, běhu, dlouhé chůze a lehu na břiše, včetně zarážející chronicity 2,5 roku vleklých obtíží až s projevem přenesené bolesti do kolene (bez objektivního nálezu na koleni). Až po i poněkud radikálněji nastavených doporučení denních stereotypů, tj. žádný sed po nejméně 3 týdny, střídání stoje, lehu ve všech natažených pozicích (bez semiflexe LSp) a chůze dle tolerance. Dále zvládnutí bezbolestného lehu na břiše plus cvičení do extenze s přetlakem maminky, to vše opakovaně 4-5x za den. Teprve po 3 týdnech se konečně dostavil 50% efekt na symptomy LS a kolene a to včetně schopnosti bez obtíží běžet 20 minut a nezhoršovat se při krátkodobém sezení v autě. Stále není vyhráno, zatím ale není dosaženo bezbolestného pohybu do extenze….Nejvíce zarážející je ale fakt, že se napříč kazuistikami mladých lidí vleče červená nit typických zdrojů pro vývoj takovéto chronicity: 1. ochablý sed 70-80% den, 2. neustálé strečinky LS páteře do kyfózy bederní krajiny, např. „tříboďák“, nebo „medvěd“ a řada dalších prvků do  flexe, 3. mylné navádění pacientů, že jejich lordóza bederní páteře je do budoucna ohrožující a proto ji musí neustále hlídat a oplošťovat.

Shodli jsme se, že nárůst pacientů s vážnějším průběhem bolestí hybného systému je zřejmě odrazem změny životního stylu kvůli omezením z důvodu Covidových opatření. Jednou ze zásadních příčin je pravděpodobně nárůst sezení v domácím prostředí, omezená včasná zdravotnická péče nebo její odkládání na klidnější období. Někteří mladí sportovci navíc doplňují udržení kondice cviky dle instruktážních videí, které jsou často stranově nevyvážené, navíc s převažujícími flekčními cviky, a tím ještě více jednostranně přetěžují hlavně bederní páteř.

Kazuistika dg. zánět n. trigeminus vs. deragement horní Cp

První dotaz vznesla jedna kolegyně ohledně pacientky, která měla od lékařů diagnostikovaný jednostranný zánět n. trigeminus s projevy bolesti a parestezie poloviny obličeje. Dostala se na rehabilitaci a při MDT vyšetření Cp a následné terapii pomocí retrakce Cp docházelo k přechodným zlepšením. Z pohledu MDT by příznaky zánětu n. trigeminus (parestezie, bolest) neměly reagovat na retrakci Cp ani přechodným zlepšením symptomů. Otázkou zůstává, zda byla správně stanovena diagnóza zánětu n. trigeminus.

Zmrzlé rameno, možnosti terapie, či spíše „neterapie“

Dále se jiná kolegyně ptala na možnosti MDT při dg. PHS (zmrzlé rameno) u své pacientky. Pacientka měla výrazně omezené a bolestivé všechny pohyby. Kolegyně vybrala do terapie EXT ramene, pacientka se zhoršila. Rada od paní Novákové byla: PHS patří do kategorie jiné a je vhodné především instruovat pacienta i s pomocí Knihy „Léčíme si rameno sami“, kapitoly „Zmrzlé rameno“. U pacientů, kde každý pohyb stav dráždí a subj. i obj. zhoršuje, je většinou nejlepší volba pomocí spontánního uzdravení, které může trvat 1-2 roky, tj. stav se postupně sám upravuje. Po tuto dobu je vhodné, aby pacient používal HK v ADL v rámci mírné bolesti, polohoval ramenní pletence do ZR, např. vleže na zádech a udržoval pohyblivou krční a hrudní páteř. Díky značným bolestem, které narušují v určitém stádiu i spánek, je vhodná lékařská intervence (opich, medikace aj). Jakmile se zlepší bolestivost ramene, a z vyšetření vyplyne, že pohyb mění subj. a obj. obraz, je vhodné začít rozcvičovat rameno postupně do všech směrů, nejlépe autoterapií a s občasnou konzultací terapeutem. Je třeba zdůraznit pacientovi dlouhou délku úzdravy a povzbuzovat k trpělivosti.

Postup terapie MDT a prognóza u kyfotické deformity Lp dle symptomů

Následovala další prosba o radu s pacientkou, která se dostavila s výraznou flekční deformitou Lp (přišla v předklonu) a s radikulární bolestí unilaterálně, její epizoda trvala 6 týdnů (sama vyhledala pomoc MDT terapeuta díky zprostředkovanému doporučení od člena rodiny, který žije v Německu a zná Georga Suppa). Pacientka se cítila relativně dobře vsedě, vleže na boku, a největší úleva byla vleže na zádech s podloženýma DKK do 90°. Objektivně bez oslabení svalové síly a citlivosti DKK, nemožnosti jakékoli úpravy extenční blokády směrem do neutrální pozice trupu, navíc omezena i FLX Lp. Terapeut zkoušel opakovat polohování na břiše s výrazným podložením břicha, kdy došlo ke snížení bolesti lýtka LDK a centralizaci do hýždě, ale s minimálním mechanickým i symptomatickým efektem při kontrole stoje a chůze. Dále přistoupil k polohování na boku, kde bylo snížení VAS LDK, ale NL a BE na mechanickou odpověď. Na druhé návštěvě (4.den) se pacientka cítila o 20% lepší, obj. ve smyslu menší flekční deformity. Rada od paní Novákové zněla zkusit ROT ve FLX jak na stranu bolesti, tak i na druhou a to dle příznaků, s možností využít jako výchozí pozici leh na boku (úlevová poloha). Ohledně prognózy se nabízejí dvě možnosti: buď se do 3 týdnů pomocí polohování do extenze (včetně přechodných úlevových manévrů ve flexi s rotací) dostaví kompletní úzdrava, anebo hrozí, že se potvrdí MNR (mechanicky nereagující radikulární syndrom). A to proto, že pacientka uváděla jako snesitelnou úlevu vsedě a přitom měla téměř zcela omezené pohyby Lp jak do FLX tak do EXT z její výchozí deformity. Lepší prognóza u těchto deformit je totiž naopak při intoleranci sedu a současně zachované pohyblivosti do flexe.

Další možnost řešení relevantní laterální složky Lp.

Také proběhla diskuze ohledně možnosti řešení unilaterálního radikulárního dráždění s relevantní laterální složkou. Pokud selže tradiční řešení těchto stavů z pohledu MDT díky asymetrickým cvikům a technikám, je možné zkusit pro zlepšení symptomů protažení m. illiopsoas. A to buď vleže na břiše prostým opakováním ohýbání kolene do flexe, nebo využitím PIR pro tento sval pasivní technikou vleže na zádech. Sledujeme optimální míru symptomů: produkuju - nezhoršuju. Často je to úspěšná taktika.

Také nám bylo připomenuto, abychom právě u asymetrických symptomů správně diagnostikovali DP a nezapomínali na to, že terapie u těchto symptomů nemusí být do extenze či flexe až v momentě, kdy je pacient objektivně bez deformity.

Kdo si hraje nezlobí.

Samozřejmě na závěr proběhl kvíz „Kahoot!“, který byl tentokrát zaměřený na osvěžení správné terminologie, MDT úvah a témat ze studií ve vztahu k problematice pohybového aparátu.

Kateřina Rajchlová, Cert. MDT